贺州市中医医院脊柱骨科

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脊柱结核诊断方法回顾

脊柱骨科

2024-01-03

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结核病是人类历史上最古老的疾病之一，也是由单一病原微生物引起的死亡率最高的疾病，至今仍然是全球的重大公共卫生问题。2020年世界卫生组织(WHO)发布的一份全球结核病报告显示：中国结核病例数(8.4%)仅次于印度(26.0%)、印度尼西亚(8.5%)，位居世界第三。结核病通常会影响肺部，但也会影响肺外任何器官或组织，肺外结核占结核病的10%～15%，骨骼系统结核病仅次于淋巴结，脊柱是最常见的骨关节结核骨骼受累部位，约占骨关节结核病例的50%。脊柱所有节段均可受累，最常累及腰椎，其次为胸椎，颈椎和骶椎结核相对少见。受累节段以骨破坏、干酪样坏死和脓肿形成为特征，易发生神经功能障碍和后凸畸形，是瘫痪的常见原因。

临床表现：脊柱结核常有肺结核或家庭结核病史，起病缓慢，症状隐匿，全身症状常表现为午后低热、疲倦、食欲缺乏和贫血等不适；局部症状常表现为疼痛、肌肉痉挛、脊柱活动受限、神功功能障碍等。疼痛是最先出现的症状。痛点多固定于脊柱病变平面的棘突或棘突旁，可伴有相应神经节段支配区的放射性疼痛，常因病变部位疼痛和病变椎体失稳造成肌肉痉挛，脊柱活动明显受限。随着病情的进展，晚期可出现截瘫、后凸畸形等。

诊断：早期诊断对脊柱结核的有效治疗和改善患者预后起重要作用。脊柱结核诊断方法多样，主流方法主要包括实验室检查、影像学检查、病理检查等辅助检查综合诊断。

一、常规实验室检查：全血细胞计数、超敏C反应蛋白、红细胞沉降率常作为感染性疾病诊断、疗效判断的重要指标，但在脊柱感染性疾病诊断、区分感染类别缺乏特异性。结核菌素纯化蛋白衍生物、或结核病皮肤测试实验、可用结核病的筛选，但不能区分结核病处于活动期还是潜伏期，63%～90%的STB患者PPD或TST检查呈阳性。

结核感染T细胞斑点试验检测：试验是基于γ干扰素释放实验原理，通过酶联免疫斑点技术特异性检测受试者体内结核效应T细胞，从而达到诊断受试者是否感染结核杆菌。本法在快速诊断中具有较高的敏感度和特异性，对STB的诊断具有重要价值。相关研究表明，该法诊断脊柱结核的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别93.5%、91.7%、95.1%、89.2%。

实时荧光定量核酸扩增检测：本法在结核病的诊断中不仅具有较高灵敏度和特异度，同时还能检测出利福平耐药基因（rop B基因）突变，对结核病的诊断和治疗具有重要参考价值，相关研究表明，实时荧光定量核酸扩增检测诊断脊柱结核的敏感度为85.27%，特异度为100%。

二、影像学检查：

X线片是目前临床最常用的影像学检查方法。X线可呈现出椎间隙变窄，随着病变加重，椎间隙明显狭窄甚至消失，还可以显示椎旁冷脓肿和软组织影，椎旁脓肿多呈扇形分布。但该检查分辨率低，可能发生影像重叠、伪影等情况，对微小病变显示较差。CT具有较高的密度分辨率，不易受影像重叠和伪影的影响，能较早发现骨骼细微改变，特别是对早期寰枢椎、颈胸交界、骶椎等椎体内病灶或脓肿。脊柱结核典型的CT影像表现为溶骨性或虫蚀样骨破坏，斑片状、蜂窝状低密度灶，边界清楚，椎体前中部可出现典型“破裂”型骨破坏，可伴有骨质硬化，在骨质坏死区出现高密度灶；随着病情加重，病灶可累及整个椎体或相邻两个椎体，伴有椎间盘破坏，椎间盘可表现为密度不均匀，还可根据各组织的CT值区分出结核性肉芽肿及脓肿。用对比剂增强肉芽肿组织和脓肿时，CT能更好评估病变范围，并能发现脓肿壁瘘管形成和钙化。CT检查能实现三位重建，从冠状面和矢状面清晰显示椎体与椎间隙，CT较X线更具有参考价值。但CT对软组织成像较差。MRI是诊断脊柱早期感染最敏感的影像学检查方法，MRI可以清晰地显示早期椎体炎症和椎旁软组织的轻微肿胀，并可以观察多个切面，完整的脊柱MRI检查对脊柱结核患者非常重要，可发现跳跃性病变，防止漏诊；结核性冷脓肿在MRI有着典型的特征，脓肿沿着相邻椎体的韧带下移，脓肿壁薄而光滑，而且MRI对神经功能障碍患者的诊断和脊髓压迫的评估必不可少。但MRI提示感染的结果可能是非特异性的，尤其是在脊柱术后脓肿、血肿可能具有相似的影像学表现。

三、组织学检查

组织病理学检查是目前诊断脊柱结核的金标准，组织标本应包括细菌培养、组织病理学和聚合酶链反应。结核分枝杆菌的培养因培养基的不同，其结果差异性大，临床实际工作中常因标本污染及送检时间长等，导致细菌培养率较低。病理学检查是诊断 STB 的主要诊断方法。椎体感染结核分支杆菌后出现多核巨细胞、朗汉斯巨细胞、干酪样坏死及肉芽肿等特征性病理学改变，共同构成典型的组织病理学病变结节，并且随着病情的进展，干酪样坏死形成冷脓肿。肉芽肿是诊断结核病典型的病理学特征，结核病肉芽肿的定义是坏死组织可见中央嗜酸性区域和多核巨细胞。然而，其他感染性疾病或慢性炎症也存在类似组织学表现，给病理医生的诊断带来很大困难[39]。脊柱结核的病理是多种病理改变同时存在且以其中一种典型结核病理改变为主，但病理改变也存在不典型性，往往需要结合临床表现、实验室检查及影像学检查等综合诊断。聚合酶链反应是一种诊断新技术，最近的研究表明，该法检测敏感度为90%，特异性为83%~90%，同时还克服了检测少杆菌病的挑战，可以检测少至10~50个结核杆菌。

四、基因测序

近年来，宏基因组学在感染性疾病的诊断中发挥了巨大作用，其直接从送检样本中提取所有微生物的DNA，研究样本中包含的全部微生物的种类分布及遗传组成。其通过核酸的提取、筛选，生成高质量的测序数据，并相关数据库数据对比，得出相应报告。基因测序可以在一次样本检测中可以对多种微生物的核酸片段进行特异性地识别，检测范围更广。能全面识别所有潜在的致病微生物，因此在病原体（尤其是机会致病菌）的检出上，显示出优于常规病原学检测方法的诊断价值。在耗时上，传统培养学鉴定往往需要几日至几周时间，但使用基因检测仅需花费5～24小时，一般最长不超过72小时，能为早期诊断和及时治疗赢取时间。

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